협의된 내용에 따라 조제를 실시하고 환자에게 구두로 복약 지도를 한 후 환자에게 의약품 전달합니다.
대리 수령 시에는 대리인의 정보를 확인해야 합니다.
성명
연락처
환자와의 관계
의료법 시행령에 따라 아래의 범위 내에서만 대리인으로 인정 됩니다.
환자의 직계존속ㆍ비속 및 직계비속의 배우자
환자의 배우자 및 배우자의 직계존속
환자의 형제자매
「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설에서 근무하는 사람
「장애인복지법」 제58조제1항제1호의 장애인 거주시설에서 근무하는 사람
그 밖에 환자의 계속적인 진료를 위해 필요한 경우로서 보건복지부장관이 인정하는 사람
재택 수령 시 아래의 정보를 확인해야 합니다.
재택 수령 사유
주소
섬, 벽지 환자, 거동 불편자, 감염병 확진자, 희귀질환자에 한해 가능합니다.
조제 기록부 상 비대면 조제 여부, 의약품 수령 방식 등을 기재하세요.
예시) 비대면조제 O + 재택수령 O : “비대면/재택수령” 기재
예시) 비대면조제 O + 재택수령 X : “비대면” 기재