診療情報提供書は、主治医の先生（かかりつけ医）に現在受けている治療内容や過去に受けていた治療内容を確認するための書面となります。
この書類により、現在どのような治療が行われているのか、服用中のお薬が当サービスが処方するお薬と併用して問題ないかなどを主治医に確認することができます。
なお、診療情報提供は、お薬を安全に処方するために主治医の先生と当院の間で診療情報を交換し、確認を行うためのものです。
診療情報提供書の作成には、 お客様とかかりつけ医とのやり取りが必要となります。
受診後で医療機関情報の確認が必要な場合は、当ページ内の「主治医へ確認するためにご提出いただく情報」を、【チャットで相談】から本チャットにお送りください（LINEの通常の「トーク」画面に送信いただいた内容は当院に届きません）。
既往歴や服用中のお薬によっては、主治医の先生への診療情報提供書のご依頼・確認が完了するまで、一部のお薬を処方できない場合がございます。
主治医の先生への診療情報提供書のご依頼・確認が完了するまで、【ミノキシジル】の処方はできかねます。なお、診療情報提供書のやり取りが不要な処方（例：【デュタステリド単剤】）をご案内できる場合もございます。処方の可否や内容は、既往歴や健康状態等を踏まえて医師が判断いたします。
そのため、具体的な日時のお約束はできかねます。
状況によっては、数週間かかることもありますので、あらかじめご了承いただきますようお願い申し上げます。
診療情報提供書の作成・依頼にあたり、以下の情報のご提示をお願いする場合がございます。
送付方法：LINEメニューの【チャットで相談】から進み、メッセージ入力欄の「クリップマーク（＋ボタン）」より画像を添付して送信してください。LINEで画像添付が難しい場合は、メールでもご提出いただけます（本文に「氏名」と「登録電話番号」をご記載ください）。
医療機関名
担当医のお名前
所在地
お電話番号
FAX番号
ご本人様住所
生年月日
お送りいただいた内容は院内にて適切に保管いたします。
ご提出いただいた画像・情報は院内で共有し、担当医師が内容を確認します。確認後、処方箋が発行できる場合は購入案内をお送りします（再診の方は、購入案内送付後に一定時間が経過すると自動決済に進む場合があります）。処方が難しい場合や、医師から確認事項がある場合は別途ご連絡します。
治療内容や処方可否の確認のため、直近の健康診断・血液検査結果、またはお薬手帳の写真をご提出いただく場合がございます。提出時は、(1) 受検者（ご本人）のお名前と検査日（または日付）が同じ画像内で判読できること、(2) 用紙（ページ）全体が画面内に入っていること、(3) 複数ページある場合は全ページをそれぞれ撮影して送付すること、(4) 文字がぼやけていないこと、をご確認ください（不足がある場合は再提出をお願いすることがございます）。
検査結果の一部分（例：肝機能など）のみが写っている場合は確認ができないため、用紙（ページ）全体が写るお写真で再提出をお願いすることがございます。
服用中のお薬の内容が分からず手続き（問診等）が進まない場合は、お薬手帳の写真をご提出ください。お薬の内容を確認のうえ、以降のご案内をいたします。
なお、健康診断結果は毎回のご提出が必須ではなく、医師の判断により必要な場合にご提出をお願いしております。
血液検査が必要な場合は、かかりつけ医、またはお近くの医療機関をご受診のうえ受検してください。
治療状況の確認のため、頭髪写真のご提出をお願いする場合がございます。LINEメニューの【チャットで相談】から進み、メッセージ入力欄の「クリップマーク（＋ボタン）」より画像を添付して送信してください。
生え際正面
頭頂部
生え際右側
生え際左側
診療情報提供書のやり取りが完了した後は、主任医師による再診が必須となります。予約フォームより希望日時をご提出ください（混雑状況により、ご希望日時の確約はできかねます）。
主治医の先生への確認が完了している場合でも、再診のご予約（予約フォームへの希望日時のご提出）をいただくまで処方に進めないことがございます。また、状況によっては当院からのご案内までお時間がかかる場合がございますので、数週間以上経過しても連絡がない場合はサポート窓口までお問い合わせください。
診療情報提供書の作成にあたり、当サービスでは費用は発生しませんが、かかりつけの医療機関よっては費用が発生する場合がございます。
その際はお客様のご負担となりますのでご了承ください。